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Anspruch auch auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung



Eine gesetzliche Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und den Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes für die Verzögerung, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Dies ist in § 13 Abs. 3a SGB 5 (Sozialgesetzbuch) geregelt.

Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass eine Versicherte bei nicht rechtzeitiger Entscheidung der Krankenkasse über einen Antrag auf eine wegen massiver Gewichtsabnahme veranlasste Hautstraffungsoperation, die Leistung kraft fingierter Genehmigung verlangen kann, ohne sich diese erst auf eigene Kosten zu beschaffen. Durch die Regelung soll der Antragsteller schnell Gewissheit erlangen, ob ihm die beantragte Leistung endgültig zusteht. Die Krankenkasse kann die Genehmigung nur zurücknehmen, wenn sie rechtswidrig ist. Dies war hier nicht der Fall.

Urteile des BSG vom 07.11.2017
B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R
SozSichplus 2018, Nr. 1, 4-5